Category: <span>ΔΙΑΛΕΚΤΙΚΗ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ – ΣΧΕΤΙΚΑ ΑΡΘΡΑ</span>

Η Διαλεκτική Συμπεριφορική Θεραπεία στηρίζεται σε ένα θεμέλιο διαλεκτικής φιλοσοφίας, σύμφωνα με το οποίο οι θεραπευτές προσπαθούν να εξισορροπούν και να συνθέτουν συνεχώς στρατηγικές αποδοχής οι οποίες είναι προσανατολισμένες στην αλλαγή. Αυτή η διαλεκτική σύνθεση της αποδοχής και της αλλαγής είναι το πιο θεμελιώδες πλαίσιο για τη συγκεκριμένη θεραπευτική προσέγγιση. Μέσα σε ένα διαλεκτικό πλαίσιο, η πραγματικότητα αποτελείται από αντίθετες, πολικές δυνάμεις που βρίσκονται σε ένταση. Για παράδειγμα, η ώθηση στην εφαρμογή θεραπευτικών στρατηγικών προσανατολισμένων στην αλλαγή δημιουργεί ένταση αυξάνοντας την επιθυμία του ασθενούς να γίνει αποδεκτός παρά να αλλάξει (Linehan 1993).

Η διαλεκτική φιλοσοφία θεωρεί επίσης ότι κάθε αντίθετη δύναμη είναι ελλιπής από μόνη της και ότι οι δυνάμεις αυτές συνεχώς εξισορροπούνται και συντίθενται, γεγονός που ισχύει και στη ΔΣΘ όπου για παράδειγμα, από τη μία πλευρά, η πλήρης εστίαση σε προσπάθειες προσανατολισμένες στην αλλαγή ήταν μια ελλιπής στρατηγική, καθώς έλειπε το βασικό συστατικό της αποδοχής, ενώ από την άλλη πλευρά, η πλήρης εστίαση στην αποδοχή του ασθενούς μπορεί επίσης να είναι αναποτελεσματική, καθώς οι πολυπροβληματικοί, αυτοκτονικοί ασθενείς απαιτούν εκτεταμένες αλλαγές προκειμένου να δημιουργήσουν ζωές που αξίζουν να ζήσουν.

Σύμφωνα με τη διαλεκτική φιλοσοφία, η αλλαγή είναι συνεχής, δεν υπάρχει απόλυτη αλήθεια και οι φαινομενικές αντιφάσεις μπορούν και οι δύο να φέρουν αλήθεια. Η Linehan (1993) περιγράφει την διαλεκτική στη θεραπεία ως την εικόνα ενός ασθενή και ενός θεραπευτή που βρίσκονται στα αντίθετα άκρα μιας κούνιας. Η θεραπεία είναι η διαδικασία του ανεβοκατεβάσματος της κούνιας όπου ο καθένας γλιστράει μπρος-πίσω με σκοπό να φτάσουν μαζί στη μέση, να ανέβουν έπειτα σε ένα υψηλότερο επίπεδο το οποίο αντιπροσωπεύει την ανάπτυξη και την εξέλιξη και μπορεί να θεωρηθεί ως σύνθεση του προηγούμενου επιπέδου, με τη διαδικασία να αρχίζει πάλι από την αρχή. Τα άκρα της κούνιας στην διαλεκτική αντιπροσωπεύουν τα αντίθετα, τη θέση και την αντίθεση, ενώ η μετακίνηση προς τη μέση και προς το επόμενο επίπεδο της κούνιας αντιπροσωπεύει την σύνθεση αυτών των αντιθέτων τα οποία όμως διαχωρίζονται και πάλι. Η διαλεκτική φιλοσοφία διαμορφώνει τις παρεμβάσεις της ΔΣΘ δίνοντας έμφαση στην ισορροπία και την αναγνώριση της αλήθειας των αντιθέτων με τη χρήση του “και/και” αντί του “είτε/είτε” («κάνω ό,τι καλύτερο μπορώ και μπορώ να το κάνω καλύτερα», «η μαμά μου με αγαπάει και μερικές φορές λέει πράγματα που πληγώνουν».

Η διαλεκτική παρέχει στρατηγικές για την εξισορρόπηση όχι μόνο της αποδοχής και της αλλαγής, αλλά και της ευελιξίας και της σταθερότητας, καθώς και των ελλειμμάτων και των ικανοτήτων. Ο θεραπευτής προσπαθεί συνεχώς να εξισορροπεί και να συνθέτει τις στρατηγικές αποδοχής και τις στρατηγικές που προσανατολίζονται στην αλλαγή με τον αποτελεσματικότερο δυνατό τρόπο. Μέσα σε κάθε συνεδρία, ο θεραπευτής εργάζεται για να παρέχει μια ισορροπία αποδοχής και επικύρωσης με στρατηγικές επίλυσης προβλημάτων/αλλαγής συμπεριφοράς. Προτείνοντας λύσεις ή δεξιότητες, συχνά προτείνει τόσο λύσεις βασισμένες στην αποδοχή (π.χ. ριζική αποδοχή, ανοχή της δυσφορίας, προσοχή στις τρέχουσες συναισθηματικές ή άλλες εμπειρίες) όσο και λύσεις βασισμένες στην αλλαγή (π.χ. επίλυση του προβλήματος, αλλαγή συμπεριφοράς, αλλαγή περιβάλλοντος, αλλαγή γνώσεων). Όταν ο θεραπευτής και ο ασθενής συγκρούονται σε συγκεκριμένα ζητήματα, η διαλεκτική σκέψη επιτρέπει στον θεραπευτή να αφήσει την επιθυμία να έχει “δίκιο” και να επικεντρωθεί σε τρόπους σύνθεσης της δικής του οπτικής γωνίας ή γνώμης με εκείνη του ασθενούς (με βάση την ιδέα ότι κάθε θέση είναι πιθανό να είναι ελλιπής από μόνη της).

Τέλος, η διαλεκτική περιλαμβάνει την κίνηση, την ταχύτητα και τη ροή. Οι θεραπευτές χρησιμοποιούν ποικίλες θεραπευτικές στρατηγικές και διαφοροποιούν το ύφος και την έντασή τους με βάση το τι λειτουργεί τη δεδομένη στιγμή ώστε διατηρείται ο ασθενής εκτός ισορροπίας και η θεραπεία σε κίνηση. Αυτή η στρατηγική προτείνει να κρατείται η συνεδρία σε κίνηση και ο ασθενής εκτός ισορροπίας, ώστε να μην κολλήσει ή πολωθεί οπουδήποτε η διαδικασία με τον θεραπευόμενο (Linehan 1993).

Η πλειοψηφία των ατόμων με Οριακή Διαταραχή Προσωπικότητας (ΟΔΠ) αναζητούν βοήθεια κυρίως στα εξωτερικά ιατρεία ψυχιατρικής κλινικής ή μέσω συμβουλευτικής με κάποιο επαγγελματία ψυχικής υγείας ενώ το ποσοστό που λαμβάνει θεραπεία/συμβουλευτική κατά τη διάρκεια της ζωής ανέρχεται στο 74.9% (Tomko et al. 2014).

Η κύρια θεραπαεία που εφαρμόζεται για την Οριακή Διαταραχή Προσωπικότητας (ΟΔΠ) είναι η ψυχοθεραπεία ενώ η χορήγηση φαρμάκων δεν φαίνεται να είναι απαοτελεσματική για τα βασικά συμπτώματα της διαταραχής (Bohus et al. 2021; Storebø et al. 2020).

Υπάρχει ένα ευρύ φάσμα ψυχοθεραπειών για την ΟΔΠ οι οποίες μπορεί να παρέχονται σε ατομική ή ομαδική μορφή ή σε συνδυασμό αυτών των δύο. Μεταξύ των ειδικών ψυχολογικών παρεμβάσεων για άτομα που έχουν διαγνωστεί με ΟΔΠ, οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες είναι: η θεραπεία εστιασμένη στη μεταβίβαση (Transference-Focused Psychotherapy), η θεραπεία με βάση την εννόηση (Mentalisation-based Treatment), η διαλεκτική συμπεριφορική θεραπεία (ΔΣΘ, Dialectical Behaviour Therapy), η γνωσιακή αναλυτική θεραπεία (Cognitive Analytic Therapy), η θεραπεία σχημάτων (Schema-focused Therapy) και η εκπαίδευση συστημάτων για την συναισθηματική προβλεψιμότητα και την επίλυση προβλημάτων (STEPPS- System Training for Emotional Predictability and Problem Solving). Οι περισσότερες από αυτές έχουν σχεδιαστεί ως θεραπείες εξωτερικών ασθενών διάρκειας 6 έως 24 μηνών, με ατομικές συνεδρίες μία ή δύο φορές την εβδομάδα ενώ ορισμένες περιλαμβάνουν επίσης πρόσθετες συνεδρίες ομαδικής θεραπείας, ενδονοσοκομειακή ή ημερήσια θεραπευτική κοινοτική θεραπεία και ψυχοεκπαίδευση (Storebø et al., 2020).

Η Διαλεκτική Συμπεριφορική Θεραπεία (ΔΣΘ), η θεραπεία με βάση την εννόηση, η θεραπεία εστιασμένη στη μεταβίβαση καθώς και η θεραπεία σχημάτων έχουν σχεδιαστεί ειδικά για άτομα που πάσχουν από ΟΔΠ («εξειδικευμένες ψυχοθεραπείες») και βασίζονται σε θεωρίες σχετικά με την αιτιολογία και τους παράγοντες διατήρησης της διαταραχής ενώ έχουν δημοσιευτεί λεπτομερή πρωτόκολλα για την εφαρμογή τους (Oud et al. 2018) . Και οι τέσσερις έχει βρεθεί πως μειώνουν την αυτοκτονικότητα και τον αυτοτραυματισμό, την κατάθλιψη, το άγχος καθώς και την ανάγκη νοσηλείας και χρήσης των επειγόντων περιστατικών από ασθενείς με ΟΔΠ (Clarkin et al. 2007; Cristea et al. 2017; Linehan et al. 1991, 2015; McMain et al. 2009; Oud et al. 2018; Storebø et al. 2020). Από τις εξειδικευμένες ψυχοθεραπείες οι πιο εντατικά μελετημένες είναι η ΔΣΘ και η θεραπεία με βάση την εννόηση (Bohus et al. 2021; Storebø et al. 2020). Αυτές οι δύο θεραπείες δεν έχουν ακόμη συγκριθεί μεταξύ τους σε τυχαιοποιημένες μελέτες, αλλά από μια μη τυχαιοποιημένη σύγκριση 90 ασθενών με ΟΔΠ που έλαβαν είτε ΔΣΘ είτε θεραπεία με βάση την εννόηση βρέθηκε πιο γρήγορη μείωση των αυτοτραυματικών συμπεριφορών και βελτίωση της συναισθηματικής ρύθμισης στους ασθενείς που έλαβαν ΔΣΘ, γεγονός που θα πρέπει να επαληθευτεί σε επόμενες μελέτες (Barnicot and Crawford 2019).

Όσον αφορά τους εφήβους με ΟΔΠ έχουν εφαρμοστεί διάφορες παρεμβάσεις όπως γνωσιακή αναλυτική θεραπεία, εκπαίδευση στη ρύθμιση των συναισθημάτων, θεραπεία με βάση την εννόηση, ΔΣΘ και θεραπεία εστιασμένη στη μεταβίβαση (Chanen et al. 2020; Kaess et al. 2014). Από τις εξειδικευμένες ψυχοθεραπείες η ΔΣΘ φαίνεται να είναι αποτελεσματική παρέμβαση για τη μείωση του αυτοτραυματισμού, του αυτοκτονικού ιδεασμού και της κατάθλιψης σε έφηβους με ΟΔΠ (Fleischhaker et al. 2011; McCauley et al. 2018; Mehlum et al. 2014, 2016; Rathus and Miller 2002), ενώ η θεραπεία με βάση την εννόηση έχει δώσει μεικτά αποτελέσματα (Beck et al. 2020; Rossouw and Fonagy 2012).

Τα κριτήρια αυτά οργανώθηκαν από τους Lieb et al., 2004 σε τέσσερις τομείς ψυχοπαθολογίας καθώς οι ασθενείς που εκδηλώνουν συμπτώματα και στους τέσσερις τομείς ταυτόχρονα μπορούν να διακριθούν επιτυχώς από εκείνους με άλλες μορφές διαταραχής προσωπικότητας.

Ο πρώτος τομέας είναι η διαταραχή του συναισθήματος. Οι ασθενείς με Οριακή Διαταραχή Προσωπικότητας (ΟΔΠ) εμφανίζουν μια σειρά από έντονα δυσφορικά συναισθήματα όπως οργή, της λύπη, της ντροπή, πανικό, τρόμο και χρόνια συναισθήματα κενού και μοναξιάς. Τα άτομα αυτά μπορούν να διακριθούν από άλλες ομάδες από το συνολικό βαθμό του πολύπλευρου συναισθηματικού τους πόνου. Μια άλλη πτυχή της συναισθηματικής τους διαταραχής είναι η τεράστια αντιδραστικότητα της διάθεσης. Οι ασθενείς συχνά μετακινούνται από μια αντιδραστική κατάσταση διάθεσης σε μια άλλη, με μεγάλη ταχύτητα, βιώνοντας αρκετές δυσφορικές καταστάσεις και περιόδους ευθυμίας κατά τη διάρκεια μιας ημέρας.

Ο δεύτερος τομέας είναι η διαταραγμένη νόηση. Οι ασθενείς εμφανίζουν τρία επίπεδα συμπτωματολογίας: α) ανησυχητικά αλλά μη ψυχωτικά προβλήματα, όπως υπερεκτιμημένες ιδέες ότι είναι κακοί, εμπειρίες αποστασιοποίησης και μη παραληρητικές υποψίες και ιδέες αναφοράς, β) ψευδώς ψυχωτικά ή ψυχωτικά συμπτώματα – δηλαδή παροδικές, περιγραφικές και κάπως βασισμένες στην πραγματικότητα παραισθήσεις και ψευδαισθήσεις- και γ) αληθινές παραισθήσεις και ψευδαισθήσεις που συμβαίνει κυρίως στο πλαίσιο της ψυχωσικής κατάθλιψης. Η σοβαρή διαταραχή της ταυτότητας θεωρείται ότι ανήκει στη γνωσιακή σφαίρα, επειδή βασίζεται σε μια σειρά από λανθασμένες πεποιθήσεις – π.χ. κάποιος είναι καλός τη μια στιγμή και κακός την επόμενη.

Ο τρίτος τομέας είναι η παρορμητικότητα η οποία διακρίνεται στην σκόπιμη σωματική αυτοκαταστροφική παρορμητικότητα (αυτό-ακρωτηριασμός, αυτοκτονική επικοινωνία, απόπειρες αυτοκτονίες) και στις γενικότερες μορφές παρορμητικότητας (κατάχρηση ουσιών, διαταραγμένη διατροφή, αλόγιστες δαπάνες, απερίσκεπτη οδήγηση).

Τέλος, ο τέταρτος τομέας περιλαμβάνει τις έντονες ασταθείς διαπροσωπικές σχέσεις, οι οποίες χαρακτηρίζονται από δύο ξεχωριστούς αλλά αλληλένδετους τύπους προβλημάτων. Το πρώτο είναι ο βαθύς φόβος της εγκατάλειψης, ο οποίος τείνει να εκδηλώνεται με απελπισμένες προσπάθειες να αποφύγει κανείς να μείνει μόνος του (π.χ. να καλεί επανειλημμένα ανθρώπους στο τηλέφωνο ή να προσκολλάται σωματικά σε αυτούς). Το δεύτερο είναι μια ταραχώδης ποιότητα στις στενές σχέσεις, οι οποίες χαρακτηρίζονται από συχνούς καβγάδες, επανειλημμένους χωρισμούς και εξάρτηση από μια σειρά δυσπροσαρμοστικών στρατηγικών που μπορούν τόσο να θυμώσουν όσο και να τρομάξουν τους άλλους (π.χ. εξαιρετικά συναισθηματικές ή απρόβλεπτες αντιδράσεις) (Lieb et al. 2004).

” Όταν η ζωή δεν τα πάει καλά μαζί σου, φρόντισε εσύ να τα πας καλά μαζί της! ”

Τίποτα δεν αλλάζει αν δεν γίνουμε πρόθυμοι να αλλάξουμε εμείς οι ίδιοι τη στάση μας απέναντι στα πράγματα και τις καταστάσεις που μας ενοχλούν…

Σκέψεις – Συναισθήματα – Συμπεριφορές απαρτίζουν τα στοιχεία του δικού μας φαύλου κύκλου.

Μαθαίνω να ζω μαζί με τα προβλήματά μου, και όχι απέναντι από τα προβλήματά μου.

Πηγή Εικόνα: pics.bc.ca